« terug naar vorige pagina

Verhuizen

Als u verhuist en daardoor overstapt naar een andere huisarts, vragen wij u het uitschrijfformulier in te vullen. Nadat de gegevens zijn verwerkt, ontvangt u bericht van ons.

Uw dossier wordt via aangetekende post of digitaal, via een beveiligde omgeving, overgedragen aan uw nieuwe huisarts. Voordat het dossier wordt overgedragen, heeft u recht op inzage of aanpassing. 

Uitschrijfformulier

  • Nieuw adres

  • Verhuizen er meer mensen mee?

  • Gegevens nieuwe huisarts

  • Overige opmerkingen

  • Bij het versturen van dit formulier verleen ik toestemming om mijn gegevens over te dragen aan de nieuwe huisarts en/of apotheek.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.