Inschrijven

Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Persoonsgegevens
Achternaam*
Voorletters*
Roepnaam*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Inschrijving per datum*
Dag
Maand
Jaar
Indien partner ingeschreven in de praktijk, naam en geboortedatum

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer
Naam zorgverzekeraar*
Verzekeringsnummer*
BSN nummer*
Gegevens vorige huisarts en apotheek
Naam vorige huisarts*
Plaats vorige huisarts*
Toestemming overdragen persoonsgegevens*
Gaat u akkoord met het opvragen en uitwisselen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts? Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden.
- Ja, ik ga akkoord
- Nee, ik ga niet akkoord

Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen (bijv. penicilline, lactose)?
Overige opmerkingen aan de huisarts.
Heeft u voorkeur voor één van de huisartsen (aan uw voorkeur kan niet altijd worden voldaan)
Geeft u toestemming voor het opvragen van uw medische gegevens buiten de Huisartsenpost Deventer en de Dienstapotheek?*
- Ja
- Nee
Voor inzage in uw medische gegevens op de Huisartenpost en de Dienstapotheek (van de Huisartsenpost) in Deventer is formeel geen toestemming van u nodig. Het gaat dan namelijk om een waarneemsituatie binnen een beperkte groep zorgverleners, die daarvoor een contract met elkaar hebben afgesloten.
Als u hier bezwaar tegen heeft, kunt u dit aan ons doorgeven. Klik hier voor meer informatie.

Persoonsgegevens